Kann ich die Krankenkasse auf eine Behandlung klagen?
günstig für Krankenversicherungsträger betrifft Versicherte, Patienten, Krankenversicherungsträger
Nein, auf die Leistung selbst haben Sie keinen durchsetzbaren Anspruch. Sie können aber auf Übernahme oder Ersatz der Kosten klagen. Für die Vergangenheit setzt das voraus, dass Sie die Kosten bereits selbst getragen haben; sonst kommt eine Feststellungsklage in Betracht.
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Ständige Rechtsprechung seit 1999, zuletzt bestätigt am 27.09.2022 (20 Entscheidungen).
So hat das Gericht es formuliert (1999)
Es besteht kein durchsetzbarer Rechtsanspruch auf Gewährung von Sachleistungen in der Krankenversicherung. Ein Klagebegehren auf Übernahme von Kosten durch den Krankenversicherungsträger ist aber durchaus denkbar (vgl. § 86 Abs 2 BSVG, SSV-NF 9/65).
Ergänzungen des Gerichts in späteren Entscheidungen
- Eine Leistungsklage auf Kostenerstattung aus der Krankenversicherung setzt voraus, dass die Kosten vorher von der versicherten oder anspruchsberechtigten Person getragen wurden.OGH 10 ObS 134/20h, 15.12.2020
- Eine Klage auf Feststellung der Verpflichtung zur Erbringung der Sachleistung dem Grunde nach ist zulässig, soweit eine Leistungsklage nicht in Betracht kommt und die Leistungsverpflichtung von der beklagten Partei dem Grunde nach bestritten wird.OGH 10 ObS 103/19y, 18.02.2020
- Hier: Zu §§ 79 Abs 1, 103 Abs 3 GSVG.OGH 10 ObS 140/17m, 20.12.2017
- Stellt der Krankenversicherungsträger einen Transport (hier: zu Dialysebehandlungen) nicht als Sachleistung über eigene Einrichtungen oder über Vertragspartner gegen direkte Verrechnung der Kosten mit dem Vertragspartner zur Verfügung, muss sich der Versicherte diese Leistung zunächst selbst verschaffen und hat grundsätzlich deren Kosten selbst zu tragen, um nachher die satzungsgemäßen Geldleistungen mittels Leistungsklage auf Gewährung von Kostenersatz (Kostenerstattung oder Kostenzuschuss) liquidieren zu können.OGH 10 ObS 140/17m, 20.12.2017
- Krankenversicherungsträger sind nur dazu verpflichtet, die organisatorischen Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass die Versicherten die benötigten Gesundheitsleistungen auf Rechnung des Krankenversicherungsträgers erhalten können.OGH 10 ObS 119/14v, 21.10.2014
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- Hier: Eine auf Kostenerstattung gerichtete Leistungsklage kommt im vorliegenden Fall (noch) nicht in Betracht, weil die Klägerin das ihr von einem Facharzt verordnete Heilmittel nicht bezogen (und bezahlt) hat. Auch in diesem Fall ist aber eine Feststellungsklage des Versicherten darüber, dass eine Leistungspflicht des Krankenversicherungsträgers (über den Gesamtvertrag und den Erstattungskodex hinaus) besteht, zulässig.OGH 10 ObS 21/10a, 23.03.2010
- Wurde vom Versicherungsträger mit einem Bescheid über das Bestehen oder Nichtbestehen eines Anspruchs des Versicherten auf Kostenübernahme für ein Heilmittel entschieden, so steht dem Betroffen die seinem Rechtsstandpunkt entsprechende Feststellungsklage offen, wenn eine Leistungsklage (noch) nicht in Betracht kommt.OGH 10 ObS 21/10a, 23.03.2010
- Besteht keine generelle Verpflichtung der Krankenversicherung, jede einzelne Leistung tatsächlich in natura zu erbringen, muss auch ein durchsetzbarer Anspruch auf die Gewährung als Sachleistung verneint werden.OGH 10 ObS 36/09f, 17.03.2009
- Ein Klagebegehren auf Übernahme von Kosten für ein Heilmittel durch den beklagten Krankenversicherungsträger kommt nur für die Zukunft in Betracht, während eine Leistungsklage auf Kostenerstattung für die Vergangenheit, nämlich bis spätestens Schluss der Verhandlung erster Instanz, voraussetzt, dass die Kosten vorher vom Versicherten oder Anspruchsberechtigten getragen wurden.OGH 10 ObS 14/08v, 01.04.2008
- Ein Leistungsbegehren ist daher als Begehren auf Gewährung einer Kostenerstattung oder eines Kostenzuschusses zu werten.OGH 10 ObS 119/03b, 01.07.2003
- Dabei ist auch eine für den Bezug eines Heilmittels auf Rechnung der Versicherungsanstalt zu entrichtende Rezeptgebühr zu berücksichtigen.OGH 10 ObS 361/01p, 11.12.2001
- Wird ein Begehren auf Übernahme von Kosten durch den Krankenversicherungsträger nur dem Grunde nach bestritten, ist auch nur ein urteilsmäßiger Ausspruch über den Anspruchsgrund erforderlich. Wird hingegen das Begehren auch der Höhe nach bestritten, ist im Falle des Fehlens entsprechender gesetzlich, satzungsmäßig oder richtlinienmäßig festgelegter Kostensätze die Höhe dieser Kosten betragsmäßig festzustellen.OGH 10 ObS 315/00x, 22.05.2001
Ein Rechtssatz ist eine Regel, die der Oberste Gerichtshof (OGH) in seinen Entscheidungen immer wieder anwendet. Dieser trägt die Nummer RS0111541 · im Rechtsinformationssystem des Bundes (RIS) ansehen
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