Wie viel bekomme ich von der Kasse für eine Wahlarztleistung?
günstig für Krankenversicherungsträger betrifft Versicherte, Patienten, Krankenkassen, Wahlärzte
Gibt es für die Leistung keinen eigenen Tarif, richtet sich der Zuschuss nach den Tarifen für vergleichbare Pflichtleistungen. Marktpreise werden in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht ersetzt. Welche Tarifleistung vergleichbar ist, hängt vom Einzelfall ab und ist vor allem eine Tatfrage; es kommt auf Methode und Zweck der Leistung sowie auf den nötigen Sach- und Personalaufwand an.
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Ständige Rechtsprechung seit 2000, zuletzt bestätigt am 17.04.2018 (16 Entscheidungen).
So hat das Gericht es formuliert (2000)
Kostenzuschüsse für Leistungen, hinsichtlich derer ein Tarif mangels Zustandekommens entsprechender vertraglicher Vereinbarungen nicht vorgesehen ist, haben sich an den für vergleichbare Pflichtleistungen festgelegten Tarifen zu orientieren (VfGH 17. 10. 1998, V 81/97). Kein Kostenersatz nach "Marktpreisen" in der gesetzlichen Krankenversicherung. Welche tariflich erfasste Pflichtleistung nun mit der im konkreten Fall erfolgten Behandlung oder Untersuchung vergleichbar ist, kann nur nach den Umständen des Einzelfalls beurteilt werden und stellt in erster Linie eine Tatfrage dar. Dabei kann es einerseits auf die Art der Leistungen an sich, also auf ihre Methode und ihren Zweck, andererseits aber auch auf den im Einzelfall erforderlichen Sach- und Personalaufwand ankommen.
Hier: "24-Stunden-Blutdruckmessung".
Ergänzungen des Gerichts in späteren Entscheidungen
- Hier: Kostenersatz für COVID-19-Tests.OGH 10 ObS 129/22a, 22.06.2023
- Hier: Hornhautimplantation nach CISIS-Methode.OGH 10 ObS 100/22m, 22.11.2022
- Hier: Kostenerstattung für ein "24-Stunden-Blutdruckmonitoring" (vgl auch 10 ObS 72/05v).OGH 10 ObS 168/21k, 25.01.2022
- Hier: Kostenerstattung für Krankenbehandlung.OGH 10 ObS 34/18z, 17.04.2018
- Hier: Ersatz der Kosten einer Behandlung bei einem Wahlphysiotherapeuten.OGH 10 ObS 132/14f, 30.07.2015
Alle 12 Ergänzungen anzeigen
- Hier: Heranziehung des Vertragstarifs für eine vom Aufwand (insbesondere Geräteanschaffungsaufwand) her vergleichbare CT-Untersuchung bei der Kostenerstattung für eine MRT-Untersuchung durch einen Wahlfacharzt für Radiologie mit einem Gerät mit einer Feldstärke von unter 1 Tesla.OGH 10 ObS 43/15v, 30.06.2015
- Hier: 24-Stunden-Blutdruckmessung.OGH 10 ObS 72/05v, 27.09.2005
- Im vorliegenden Fall ist der satzungsmäßige Kostenzuschuss für medizinische Hauskrankenpflege durch diplomiertes Pflegepersonal im Hinblick auf das Erkenntnis des Verfassungsgerichtshofes vom 18.3.2005, V 97/03-13, nicht mehr anzuwenden. Es muss daher auf der Tatsachenebene geklärt werden, ob und welche vergleichbaren Tarife im Gesamtvertrag enthalten sind. Dabei kommt es in erster Linie auf die Art der Leistungen an sich, also auf ihre Methode und ihren Zweck, andererseits aber auch auf den im Einzelfall erforderlichen Sachaufwand und Personalaufwand an. Im Hinblick auf den Umstand, dass ein Gesamtvertrag vom Hauptverband abgeschlossen wird (§ 341 Abs 1 ASVG), woraus eine gewisse inhaltliche Koordination resultiert, ist ausnahmsweise auch eine Orientierung an den Tarifen in einem Gesamtvertrag eines anderen Krankenversicherungsträgers möglich, wenn vergleichbare Tarifpositionen im eigenen Gesamtvertrag gänzlich fehlen.OGH 10 ObS 35/05b, 26.04.2005
- Hier: Satzungsmäßige Kostenzuschussregelung liegt dem Sachverhalt zugrunde.OGH 10 ObS 231/03y, 21.10.2003
- Hier: Notwendige Transportkosten im Fall erster Hilfeleistung nach § 27 Abs 2 der Satzung der Vorarlberger Gebietskrankenkasse.OGH 10 ObS 247/02z, 10.12.2002
- Mangels entsprechender Tarifsätze, hat sich die Höhe des Kostenersatzes an den für vergleichbare Leistungen festgelegten Tarifen zu orientieren.OGH 10 ObS 247/02z, 10.12.2002
- Welche tariflich erfasste Pflichtleistung nun mit der im konkreten Fall erfolgten Behandlung oder Untersuchung vergleichbar ist, kann nur nach den Umständen des Einzelfalls beurteilt werden und stellt in erster Linie eine Tatfrage dar.OGH 10 ObS 247/02z, 10.12.2002
Ein Rechtssatz ist eine Regel, die der Oberste Gerichtshof (OGH) in seinen Entscheidungen immer wieder anwendet. Dieser trägt die Nummer RS0113972 · im Rechtsinformationssystem des Bundes (RIS) ansehen
Entscheidungen dazu
Im Portal: die neuesten 1 von 16.
- OGH 10 ObS 34/18z, 17.04.2018, Fall aus Oberösterreich
Im Gesetz
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